CANCELAMENTO OU EXCLUSÃO DE DEPENDENTE

A Resolução Normativa 412, de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamenta o cancelamento de plano de saúde ou a exclusão de dependente a pedido do titular. Vale apenas para os contratos celebrados após 1º/1/99 ou adaptados à Lei 9.656, de 1998, e entrou em vigor em 10/5/17.

Objetivos da resolução, segundo a ANS:

• Garantir clareza e segurança no processo de cancelamento de plano de saúde ou exclusão de dependente
• Definir responsabilidades das partes
• Obrigar as operadoras a emitirem comprovante de recebimento do pedido de suspensão e de cancelamento
• Determinar os prazos para entrega desses comprovantes.

Informações importantes para o consumidor:

• O pedido de rescisão contratual pode ser feito mesmo se o consumidor estiver inadimplente
• As operadoras que não cumprirem a resolução estão sujeitas a multa de R$ 30 mil
• No momento em que a operadora for informada do pedido de rescisão, o plano estará imediatamente cancelado
• A operadora tem 10 dias úteis, contados a partir da emissão do comprovante de recebimento da solicitação, para enviar ao consumidor o comprovante do efetivo cancelamento do contrato
• O cancelamento do plano não exime o consumidor de pagar multa rescisória, caso o pedido seja feito antes de 12 meses após a contratação

Plano individual ou familiar:
O pedido de cancelamento deve ser feito pelo titular: presencialmente, por telefone ou no site da ANS. Feito o pedido, a operadora é obrigada a prestar, de imediato, esclarecimentos sobre as consequências da solicitação, além de fornecer o comprovante do recebimento do pedido.
A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes (quando houver) ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha solicitado apenas a exclusão deles.

Plano coletivo empresarial:
O usuário deve fazer o pedido diretamente à empresa onde trabalha. A empresa deve comunicar esse pedido à operadora em até 30 dias.
Caso esse prazo não seja cumprido, o consumidor pode se dirigir à operadora, que tem a obrigação de emitir o comprovante, ficando o plano (ou a manutenção de dependente) imediatamente cancelados.

Plano coletivo por adesão:
O pedido de cancelamento ou exclusão de dependente pode ser feito junto à pessoa jurídica contratante do plano - que, da mesma forma, deve encaminhá-lo à operadora.
Esse pedido pode ser feito também à administradora de benefícios ou diretamente à operadora. Nesses casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento do pedido, o plano estará imediatamente cancelado.

Consulte também o artigo 15 da Resolução Normativa 412, de 2016, que lista as informações que as operadoras são obrigadas a prestar ao consumidor.

MANUTENÇÃO DO PLANO EM CASO DE DEMISSÃO OU APOSENTADORIA

O trabalhador demitido pode se manter no plano de saúde, mas o desligamento da empresa precisa ter sido sem justa causa ou por aposentadoria, desde que o trabalhador tenha contribuído para o plano. O direito de permanência vale apenas para os planos empresariais coletivos. Nos planos individuais e de adesão (associações, sindicatos etc.) não há vínculo empregatício.

Demissão sem justa causa: O trabalhador terá que informar à sua ex-empregadora o desejo de permanecer no plano. Isso deve ser feito em até 30 dias contados a partir da comunicação da empresa sobre o seu direito de manter o benefício. Se o ex-empregado manifestar esse desejo, a empresa é obrigada a mantê-lo no plano pelo prazo definido em lei.

Se parte do pagamento era feito pela empresa, o trabalhador terá que arcar com ela. Por exemplo, se a mensalidade custava R$ 800, sendo que o trabalhador pagava R$ 300 e a empresa R$ 500, agora ele terá que pagar o valor total, ou seja, R$ 800. O direito de permanência no plano de saúde vale também para o grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa tem direito de permanecer no plano por 1/3 do tempo de permanência em que tenha contribuído, sendo o mínimo de seis meses e o máximo de 24 meses.

Aposentadoria: O aposentado que contribuiu por dez anos ou mais para o plano de saúde pode manter o benefício pelo tempo que a empresa oferecê-lo aos seus empregados ativos. Já os aposentados que contribuíram por menos de dez anos têm direito a um ano de benefício para cada no de contribuição, desde que a empresa continue a oferecer o plano aos seus empregados.

Em caso de morte do titular do plano, seus dependentes permanecem no plano pelo restante do tempo a que o titular tinha direito, mas terão que arcar com o custo total das mensalidades.

Fonte: Lei Federal 9.656, de 1998, e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAIS E PROFISSIONAIS

As operadoras de planos de saúde devem avisar os consumidores conveniados sobre o descredenciamento de hospitais com antecedência mínima de 30 dias. Essa determinação está no artigo 17 da Lei 9.656, de 1998 (Lei de Planos de Saúde).

Decisão do Superior Tribunal de Jutiça (STJ) estabelece ainda que as operadoras informem cada conveniado sobre o descredenciamento também de profissional médico e de laboratórios. Desta forma, as operadoras deverão comunicar a cada segurado, individualmente, o descredenciamento de médicos, hospitais e laboratórios.

Com essa decisão da Justiça, publicada no Diário Oficial da União de 11/4/12, está assegurado o direito à informação clara e precisa sobre os serviços prestados pela operadora, com base no Código de Defesa do Consumidor (artigo 6º, inciso III). A rede credenciada de médicos e hospitais é parte integrante do contrato. Portanto, qualquer alteração deve ser informada ao consumidor com a devida antecedência.

Para reclamar sobre a falta de informação prévia a respeito de descredenciamentos, procure o Procon municipal e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

COMO ESCOLHER

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elaborou um guia alertando o consumidor para alguns detalhes que devem ser observados na contratação de um plano de saúde, como prazos de carência, cobertura oferecida, reajuste de mensalidade e outros.

No momento da contratação, o consumidor deve preencher formulário para prestar informações sobre os seus problemas de saúde. Caso omita algum dado, a operadora poderá solicitar à ANS a apuração, e, se houver comprovação de fraude, o contratante poderá perder o direito ao plano de saúde.

Prazos de carência - Carência é o período em que o consumidor não pode usar integralmente os serviços contratados. Os prazos máximos de carência são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto e 180 dias para quaisquer outros casos. Se a operadora reduzir os prazos de carência, exija este compromisso por escrito.

Avalie bem se você precisa de um plano de saúde que atenda apenas em seu município ou se você precisa de atendimento em vários outros locais, inclusive no exterior.

Verifique, também, a rede prestadora do serviço, ou seja, se o conjunto de profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais credenciados pela operadora atendem às suas necessidades.

Atenção para os preços dos planos de saúde. Eles variam de acordo com a idade, a cobertura, a rede credenciada, a abrangência geográfica e outros fatores. Desconfie das vantagens exageradas ou dos preços muito baixos. Você deve procurar o plano adequado para sua necessidade, já que são várias as opções oferecidas no mercado. Naturalmente, os melhores serviços são oferecidos pelos planos que cobram mensalidades mais caras.

Por fim, leia com atenção o contrato antes de assiná-lo! Outras informações você pode obter por meio do telefone 0800 701 9656 ou consultando o endereço www.ans.gov.br

PORTABILIDADE

É possível trocar de plano de saúde sem cumprir carência, nem pagar pela cobertura parcial temporária do novo plano. Confira em quais casos isso pode acontecer.

Portabilidade de carências
Se você é beneficiário de um plano de saúde individual, familiar ou coletivo por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou (adaptado à) regulado pela Lei nº 9.656, de 1998, e quer trocá-lo por outro plano de saúde, o plano com cláusula de portabilidade de carências é o mais adequado. Você deve consultar o Guia ANS, no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que traz todas as orientações para quem deseja fazer esse tipo de portabilidade.

Portabilidade especial
Você poderá se beneficiar nos seguintes casos:

• Se seu plano de saúde tiver sido comercializado por uma empresa cujo registro na ANS foi cancelado compulsoriamente;
• Se faz parte de um plano de saúde comercializado por uma empresa cuja liquidação seja decretada;
• Se é beneficiário de um plano de saúde comercializado por uma empresa à qual foi determinada a transferência compulsória dos seus clientes para outra operadora de planos de saúde por intervenção da ANS e não houve outra empresa interessada em assumir os clientes dessa empresa.

A portabilidade nos casos acima só será possível, se a troca se der no prazo de 60 dias a contar de Resolução Operacional específica publicada pela ANS.
Você também terá direito à portabilidade, se for dependente em um plano de saúde cujo titular faleceu, desde que troque de plano de saúde no prazo de 60 dias contados do falecimento.
A portabilidade especial é independe também do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato. Não deixe de consultar as orientações do Guia ANS.
 

RECUSA DE ATENDIMENTO

Está em vigor em Minas Gerais a Lei 16.316 de 2006, que obriga a operadora de plano de saúde a fornecer ao consumidor informações e documentos em caso de negativa de cobertura parcial ou total de atendimento médico, cirúrgico ou internação.

De acordo com a lei, o consumidor tem direito a um documento por escrito que justifique o motivo da recusa ao atendimento. Essa determinação vale para os contratos antigos – firmados antes de 1º de janeiro de 1999 –, e para os novos.

Quando a operadora se recusar a fornecer o referido documento, o consumidor deverá procurar o Procon imediatamente para que sejam tomadas as devidas providências, além de fazer uma reclamação junto à ANS.