Ordem de Serviço nº 7, de 27/11/2023

Texto Original

Atualiza a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa.

O presidente e o 1º-secretário da Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais, no uso da atribuição que lhes confere o art. 53 da Deliberação da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013, e considerando a necessidade de reajustar os valores da Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa, com vistas a assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário da assistência complementar odontológica,

RESOLVE:

Art. 1º – O pagamento do valor devido pela assistência odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será processado conforme a tabela constante do Anexo.

Art. 2º – Compete à Gerência-Geral de Saúde Ocupacional – GSO – elaborar e atualizar o Manual Odontológico da Assembleia Legislativa, a que se refere o art. 60 da Deliberação da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013.

Art. 3º – Fica revogada a Ordem de Serviço da Presidência e da 1ª-Secretaria nº 8, de 18 de novembro de 2022, sem prejuízo dos efeitos por ela produzidos.

Art. 4º – Esta ordem de serviço entra em vigor na data de sua publicação, retroagindo seus efeitos a 1º de novembro de 2023.

Palácio da Inconfidência, 27 de novembro de 2023.

Tadeu Martins Leite, presidente – Antonio Carlos Arantes, 1º-secretário.

ANEXO

(a que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço da Presidência e da 1ª-Secretaria nº 7, de 27 de novembro de 2023)

TABELA DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais

(Em vigor a partir de 1º/11/2023)

Observações gerais:

É obrigatório o fornecimento de recibo/nota fiscal de todo pagamento realizado no consultório ao titular beneficiário.

O profissional credenciado/cadastrado não poderá cobrar nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos constantes da Tabela de Serviços Odontológicos da Assembleia Legislativa, sob pena de descredenciamento.

O profissional odontólogo é o responsável pelo plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material empregado.

O profissional odontólogo credenciado/cadastrado deverá conferir a assinatura do auditor e a identificação do paciente.

Para a auditoria inicial, é necessário o plano de tratamento completo, acompanhado de exames complementares de diagnóstico quando necessários.

A auditoria final deverá ser marcada pelo profissional odontólogo, com o paciente, no final da consulta de alta clínica.

Os tratamentos em que somente procedimentos preventivos são realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são dispensados de auditoria. Tais procedimentos, quando realizados em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico e justificativa para serem autorizados pelo auditor.

O auditor odontológico poderá excluir, incluir ou alterar procedimentos que julgar necessários no plano de tratamento, desde que este não esteja adequado às normas estabelecidas pela Assembleia Legislativa.

É imprescindível que a Tabela de Serviços Odontológicos e as respectivas normas sejam seguidas para a realização das auditorias e a aprovação do plano de tratamento e do tratamento realizado.

100 – 490 – DIAGNÓSTICO

Cód.	Procedimento	Valor
110	Consulta inicial (exame clínico e planejamento)	R$ 75,89
120	Urgência (uso exclusivo pelas clínicas credenciadas de urgência 24 horas)	R$ 175,22
140	Falta à consulta, sem justificativa	R$ 75,89

200 – 390 – RADIOLOGIA

Cód.	Procedimento	Valor
210	Radiografia periapical	R$ 11,16
220	Radiografia bite-wing (interproximal)	R$ 11,16
230	Radiografia oclusal	R$ 27,90
240	Radiografia póstero-anterior	R$ 50,22
250	Radiografia da ATM série completa (três incidências)	R$ 122,77
260	Radiografia panorâmica	R$ 51,34
270	Radiografia cefalométrica	R$ 43,52
280	Traçado cefalométrico	R$ 22,32
290	Radiografia carpal (punho e mão)	R$ 46,88
295	Idade óssea (punho e mão) com traçado	R$ 66,96
300	Modelos ortodônticos (par)	R$ 51,34
320	Fotos (unidade impressa em papel fotográfico)	R$ 7,81
330	Documentação ortodôntica completa (Radiografia panorâmica, Radiografia cefalométrica, traçado cefalométrico, oito fotos, modelos)	R$ 200,89
340	TC maxila/mandíbula total	R$ 370,52
345	TC maxila/mandíbula (seis dentes)	R$ 345,97
350	TC maxila/mandíbula (quatro dentes)	R$ 301,33
355	TC maxila/mandíbula (dois dentes)	R$ 252,22
360	TC ATM (três segmentos)	R$ 424,09
365	TC ATM (dois segmentos)	R$ 379,45
370	TC da face	R$ 486,58

500 – 590 – PREVENÇÃO

Cód.	Procedimento	Valor
515	Profilaxia (polimento coronário, raspagem supragengival, aplicação tópica de flúor – quatro hemiarcadas)	R$ 122,77
516	Orientação e técnica de higiene bucal, evidenciação e controle de placa bacteriana	R$ 52,45

600 – 890 – ODONTOPEDIATRIA

Cód.	Procedimento	Valor
620	Aplicação de selante (por elemento)	R$ 58,03
650	Remineralização (fluorterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)	R$ 33,48
670	Adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada)	R$ 50,22
680	Restauração de ionômero de vidro (uma face)	R$ 80,36
700	Coroa de aço	R$ 95,97
720	Pulpotomia	R$ 118,30
731	Tratamento endodôntico (dentes decíduos anteriores)	R$ 150,66
732	Tratamento endodôntico (dentes decíduos posteriores)	R$ 228,78
740	Exodontia de decíduos	R$ 73,66
750	Mantenedor de espaço (fixo ou removível)	R$ 237,71
780	Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)	R$ 59,15
800	Ulectomia	R$ 94,86

900 – 1990 – DENTÍSTICA

Cód.	Procedimento	Valor
910	Restauração de amálgama (uma face)	R$ 89,29
920	Restauração de amálgama (duas faces)	R$ 111,60
930	Restauração de amálgama (três faces)	R$ 122,77
940	Restauração de amálgama (quatro faces)	R$ 128,34
961	Restauração de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)	R$ 128,64
980	Restauração de resina fotopolimerizável (classe II e IV)	R$ 186,52
990	Faceta em resina	R$ 225,11
1030	Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro ou resina	R$ 117,18

2000 – 2990 – ENDODONTIA

Cód.	Procedimento	Valor
2010	Tratamento endodôntico (um conduto)	R$ 294,98
2020	Tratamento endodôntico (dois condutos)	R$ 364,94
2030	Tratamento endodôntico (três condutos)	R$ 558,01
2040	Tratamento endodôntico (quatro condutos)	R$ 613,82
2050	Retratamento endodôntico (um conduto)	R$ 341,50
2060	Retratamento endodôntico (dois condutos)	R$ 440,83
2070	Retratamento endodôntico (três condutos)	R$ 703,09
2080	Retratamento endodôntico (quatro condutos)	R$ 744,38
2090	Tratamento de perfuração	R$ 185,26
2100	Remoção de núcleo intrarradicular	R$ 167,41
2110	Capeamento pulpar (excluindo restauração final)	R$ 104,90
2120	Pulpotomia	R$ 104,90
2130	Recromia (por elemento)	R$ 189,72
2140	Preparo para núcleo intrarradicular	R$ 71,42
2150	Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)	R$ 95,97
2160	Urgência endodôntica (independente da sequência do tratamento)	R$ 128,34

3000 – 3990 – PERIODONTIA

Cód.	Procedimento	Valor
3005	Procedimento preventivo e de manutenção do tratamento periodontal (quatro hemiarcadas)	R$ 151,78
3011	Tratamento não cirúrgico da doença periodontal (por segmento e na presença de bolsa periodontal)	R$ 108,26
3012	Evidenciação e controle de placa bacteriana, orientação de higiene bucal e técnica de escovação	R$ 52,45
3030	Tratamento de processo agudo (por segmento)	R$ 101,56
3050	Dessensibilização dentária (por segmento)	R$ 62,49
3060	Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (três dentes)	R$ 189,72
3070	Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)	R$ 68,08
3110	Gengivectomia/Gengivoplastia (por segmento)	R$ 204,23
3115	Aumento de coroa clínica pré-protético	R$ 204,23
3120	Cirurgia a retalho (por segmento)	R$ 390,61
3130	Sepultamento radicular (por raiz)	R$ 193,07
3140	Cunha distal	R$ 171,86
3150	Extensão de vestíbulo (por segmento)	R$ 222,09
3160	Enxerto pediculado (por elemento)	R$ 238,83
3170	Enxerto gengival livre epitelial (até três elementos)	R$ 341,50
3180	Frenectomia	R$ 202,00
3190	Bridectomia	R$ 227,67
3200	Hemissecção (por elemento)	R$ 217,63
3210	Rizectomia sem obturação retrógrada (por raiz)	R$ 241,07
3220	Rizectomia com obturação retrógrada (por raiz)	R$ 323,64
3230	Enxerto conjuntivo subepitelial	R$ 341,50
3240	Membrana RTG (até três elementos)	R$ 334,81

4000 – 4990 – PRÓTESE

Cód.	Procedimento	Valor
4010	Planejamento em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador semiajustável)	R$ 107,14
4030	Ajuste oclusal protético (por sessão)	R$ 71,42
4040	Restauração metálica fundida	R$ 613,82
4050	Restauração inlay e onlay de cerômeros	R$ 722,06
4060	Remoção de restaurações metálicas e coroas	R$ 52,45
4070	Recolocação de restauração metálica fundida e coroas	R$ 45,75
4080	Núcleo metálico fundido	R$ 281,23
4090	Restauração provisória em acrílico (preparos parciais)	R$ 108,26
4100	Coroa total provisória em resina prensada sobre dente	R$ 218,74
4110	Reembasamento de coroa provisória	R$ 44,64
4121	Pino de retenção intracanal (metálico ou não metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares – inclui núcleo de preenchimento)	R$ 279,01
4131	Coroa total de cerâmica pura	R$ 1.377,17
4141	Coroa total metalocerâmica	R$ 1.377,17
4151	Coroa total de Venner	R$ 715,37
4161	Coroa total metálica	R$ 637,24
4180	Facetas laminadas cerâmicas	R$ 1.056,87
4191	Prótese fixa metalocerâmica (por elemento)	R$ 1.351,50
4195	Prótese fixa metaloplástica (por elemento)	R$ 813,58
4210	Prótese fixa adesiva provisória	R$ 348,20
4220	Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura (três elementos)	R$ 1.388,33
4230	Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)	R$ 918,49
4240	Prótese parcial removível provisória em acrílico (com ou sem grampos)	R$ 698,63
4250	Prótese parcial removível bilateral com grampos	R$ 1.373,82
4260	Prótese parcial removível por encaixes	R$ 1.549,03
4270	Encaixe fêmea ou macho (por elemento)	R$ 513,37
4280	Reembasamento de prótese total ou parcial removível	R$ 239,94
4290	Prótese total	R$ 1.353,73
4300	Prótese total caracterizada	R$ 1.658,40
4310	Prótese total imediata	R$ 1.059,10
4340	Ponto de solda	R$ 165,18
4350	Guia cirúrgico	R$ 212,04
4360	Restauração inlay e onlay de cerâmica	R$ 1.175,17
4361	Placa estabilizadora em acrílico prensado	R$ 722,94
4370	Jig ou front-plateau	R$ 61,38
4380	Conserto em prótese removível ou protocolo ou prótese fixa sobre implante (inclusive substituição de dentes)	R$ 121,64
4390	Coroa total ou ponte fixa sobre implante (incluindo componentes)	R$ 1.514,44
4400	Prótese protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de implantes)	R$ 1.931,83
4410	Prótese protocolo provisória sobre implante (necessária a apresentação da prótese na perícia final)	R$ 1.960,43
4420	Manutenção e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para fechamento dos istmos)	R$ 621,62
4430	Coroa total em cerômero para dentes anteriores	R$ 718,72
4440	Sessão de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12 sessões)	R$ 71,42
4450	Overdenture tipo O’ring, Equator ou similares, independentemente do número de implantes (incluindo componentes)	R$ 3.027,76
4460	Overdenture tipo Barra Clipe, independente do número de implantes (incluindo componentes)	R$ 4.060,08
4470	Coroa total provisória em resina prensada sobre implante (incluindo componentes)	R$ 330,34

5000 – 5990 – CIRURGIA

Cód.	Procedimento	Valor
5010	Exodontia	R$ 122,77
5020	Exodontia a retalho	R$ 142,85
5030	Exodontia de raiz residual	R$ 121,64
5040	Alveoloplastia (por segmento)	R$ 179,68
5050	Ulotomia	R$ 107,14
5060	Biópsia de cavidade bucal	R$ 203,12
5070	Sulcoplastia por arcada	R$ 183,03
5080	Cirurgia para tórus palatino	R$ 219,86
5090	Cirurgia para tórus unilateral	R$ 178,56
5100	Cirurgia para tórus mandibular bilateral	R$ 274,54
5110	Apicetomia unirradicular	R$ 239,94
5120	Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada	R$ 262,26
5130	Apicetomia birradicular	R$ 255,57
5140	Apicetomia birradicular com obturação retrógrada	R$ 283,46
5150	Apicetomia trirradicular	R$ 301,33
5160	Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada	R$ 331,46
5200	Remoção de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento	R$ 370,52
5210	Cirurgia de osteoma e odontoma	R$ 285,70
5230	Marsupialização de cisto	R$ 322,53
5240	Remoção de corpo estranho no seio maxilar	R$ 322,53
5250	Sinusotomia	R$ 266,72
5260	Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com retalho	R$ 321,41
5270	Excisão de glândula sublingual	R$ 643,94
5280	Excisão de glândula submandibular	R$ 643,94
5290	Excisão de glândula parótida	R$ 1.040,13
5300	Excisão de rânula	R$ 401,76
5310	Excisão de tumor glândula salivar	R$ 710,90
5320	Retirada de cálculo salivar	R$ 281,23
5330	Plástica do Canal de Stenon	R$ 647,29
5340	Excisão de mucocele	R$ 439,71
5350	Palentolabioplastia bilateral	R$ 754,43
5360	Tratamento cirúrgico do lábio leporino	R$ 667,38
5370	Reconstrução parcial do lábio traumatizado	R$ 656,22
5380	Reconstrução total do lábio traumatizado	R$ 818,05
5390	Redução cirúrgica de luxação de ATM	R$ 647,29
5400	Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)	R$ 873,84
5410	Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face	R$ 675,19
5420	Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho	R$ 487,70
5430	Suturas simples de face	R$ 127,23
5440	Suturas múltiplas de face	R$ 198,65
5450	Incisão de drenagem de abscesso	R$ 92,63
5460	Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário	R$ 830,32
5470	Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para prognatismo	R$ 1.117,13
5480	Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo	R$ 1.049,06
5490	Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo	R$ 1.049,06
5500	Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I	R$ 869,38
5510	Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II	R$ 1.132,76
5520	Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III	R$ 1.366,00
5530	Reconstrução total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese	R$ 1.242,13
5540	Reconstrução parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em bloco ou prótese	R$ 845,94
5550	Reconstrução de sulco gengivolabial	R$ 263,38
5560	Excisão em cunha de lábio e sutura	R$ 209,81
5570	Cirurgia de hipertrofia do lábio	R$ 488,82
5580	Cirurgia para microstomia	R$ 775,64
5590	Redução de fratura de ossos próprios do nariz	R$ 775,64
5600	Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula	R$ 364,94
5610	Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula	R$ 667,38
5620	Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula	R$ 465,38
5630	Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula	R$ 977,64
5640	Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula	R$ 930,76
5650	Redução de fratura de côndilo mandibular	R$ 822,50
5660	Fraturas alveolodentárias (redução cruenta)	R$ 241,07
5670	Fraturas alveolodentárias (redução incruenta)	R$ 131,69
5680	Reimplante de dente (por elemento)	R$ 226,55
5690	Redução incruenta de fratura Le Fort I	R$ 434,13
5700	Redução incruenta de fratura Le Fort II	R$ 508,90
5710	Redução incruenta de fratura Le Fort III	R$ 715,37
5720	Redução cruenta de fratura Le Fort I	R$ 791,25
5730	Redução cruenta de fratura Le Fort II	R$ 993,25
5740	Redução cruenta de fratura Le Fort III	R$ 1.117,13
5750	Fraturas complexas do segmento fixo da face	R$ 760,01
5760	Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana	R$ 1.272,26
5770	Fratura do arco zigomático (redução cirúrgica sem fixação)	R$ 589,26
5780	Fratura de osso zigomático (redução cirúrgica e fixação)	R$ 775,64
5790	Osteoplastia zigomaticomaxilar	R$ 679,65
5800	Retirada de fios intra ou transósseos	R$ 78,12
5810	Retirada de bloqueio maxilomandibular	R$ 78,12
5820	Retirada de ancoragem e cerclagens	R$ 78,12
5830	Ulectomia	R$ 118,30
5840	Cirurgia de cisto	R$ 232,13
5900	Implante ósseo integrado	R$ 1.239,89
5910	Cirurgia para abertura de implantes (por segmento)	R$ 203,12
5920	Enxerto ósseo com utilização de biomaterial (osso liofilizado)	R$ 945,27
5930	Levantamento de seio maxilar com utilização de biomaterial	R$ 1.304,38
5940	Sedação (apenas para pacientes com deficiencia)	R$ 1.417,34
5950	Cirurgia para remoção de implante	R$ 393,96
5960	Mini-implante	R$ 482,12
5970	Anestesia Geral para tratamento odontológico (apenas para pacientes com deficiencia)	R$ 2.764,38

6000 – 6990 – ORTODONTIA

Cód.	Procedimento	Valor
6010	Aparelho extrabucal	R$ 341,50
6015	Barra palatina, botão de Nance e Batente fixo	R$ 267,85
6030	Placa labial ativa	R$ 279,01
6040	Disjuntor palatino, Pendulum/Pendex	R$ 483,68
6045	Máscara facial	R$ 412,93
6050	Quadri-hélice	R$ 371,64
6060	Grade palatina fixa	R$ 308,02
6070	Grade palatina removível e aparelhos removíveis	R$ 261,15
6080	Placa de Hawley (contenções removíveis)	R$ 263,38
6090	Mentoneira	R$ 202,00
6100	Ortopedia funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos, Bimler, Frankel, propulsor mandiular tipo Herbst ou similares)	R$ 734,34
6110	Aparelho ortodôntico fixo total (uma arcada)	R$ 712,02
6120	Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada)	R$ 543,50
6130	Controle de aparelhos removíveis e disjuntores	R$ 142,85
6140	Manutenção de aparelho fixo (controle mensal)	R$ 203,12
6170	Controle de contenções ortodônticas	R$ 142,85
6180	Contenção ortodôntica fixa	R$ 271,19
6190	Complementação do aparelho fixo parcial (uma arcada)	R$ 168,52