GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

FUNDO ESTADUAL DE SAÚDE

Espaço Reservado

Ano:

Nº Protocolo:

Nº Fundo/Resolução:

Nº Plano:

PLANO DE AÇÃO

CONCEDENTE

Razão Social:

CNPJ:

IDENTIFICAÇÃO DO CONTEMPLADO:

Razão Social:

CNPJ:

Endereço Sede (Logradouro):

Nº:

Bairro:

Município:

UF:

CEP:

Telefone/FAX

Conta Corrente:

Banco:

Agência:

Praça de Pagamento:

Responsável Legal:

CPF:

Cart. Identidade:

Or. Esp.

Cargo:

Data Término Mandato:

Regional Órgão:

E-mail Proponente:

OUTRO PARTICIPE:

Razão Social

CNPJ:

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL – SEDESE

SUBSECRETARIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SUBAS

Espaço Reservado

Ano:

Nº da Resolução:

Nº Plano:

PLANO DE SERVIÇO

CONCEDENTE:

Razão Social:

CNPJ:

IDENTIFICAÇÃO DO CONTEMPLADO:

Razão Social:

CNPJ:

Nível de Gestão:

Porte:

Endereço Sede(Logradouro):

Bairro:

Município:

CEP:

Telefone/FAX

Responsável Legal:

CPF:

Cart. Identidade:

Cargo:

Data Venc. Mandato:

Regional Órgão:

E-mail Proponente:

ÓRGÃO GESTOR DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

Razão Social:

CNPJ:

Endereço Sede (Logradouro):

Município:

CEP:

Telefone/Fax

Nome do Gestor:

CPF:

Cart. Identidade:

FUNDO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

Razão Social:

CNPJ:

CONSELHO MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

Razão Social:

Endereço Sede (Logradouro):

Município:

CEP:

Telefone/Fax

CARACTERIZAÇÃO DA PROPOSTA:

Programa/Título:

Início:

Término:

CARACTERIZAÇÃO LEGAL:

Objetivos:

Justificativa:

Tipo de Serviço:

Beneficiados: (Qtde/Descrição)

PREVISÃO DE ATENDIMENTO FÍSICO:

Proteção Social Básica

Modalidade de Serviço

Valor Concedente

Público

Meta Pactuada:

Nº do Banco

NOme do Banco:

Agência

Conta

Praça

Proteção Social Básica

Modalidade de Serviço

Valor Concedente

Público

Meta Pactuada:

Nº Banco

Nome do Banco:

Agência

Conta

Praça

PROPOSTA:

Valor Concedente:

Co-financiamento:

Outras Fontes:

CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO DO CONCEDENTE:

Mês:

Ano:

Valor:

CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO CO-FINANCIAMENTO DO CONTEMPLADO:

Mês:

Ano:

Valor:

DECLARAÇÕES

Parecer: (Favorável / Não Favorável)

(TEXTO)

_______________________________________________________

Local e Data

________________________________________________________

Nome e assinatura do Representante Legal

PARECER DO CONSELHO MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

Parecer: (Favorável / Não Favorável)

(TEXTO)

_______________________________________________________

Local e Data

________________________________________________

Nome e assinatura do Presidente

PARECER DO JURÍDICO DA SECRETARIA DE ESTADO DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL

Parecer: (Favorável / Não Favorável)

(TEXTO)

_______________________________________________________

Local e Data

________________________________________________

Nome e assinatura do assessor Jurídico